እንዴት የሽያጭ ክፍያዎች, ተቀናሾች እና ሌሎች የጤና ኢንሹራንስ ፖሊሲዎች መሰረታዊ የስራ ሂደቶች
የእርስዎን የጤና ኢንሹራንስ ፖሊሲ መሰረታዊ መረዳት ለመረዳት
የጤና ኢንሹራንስ ፖሊሲ ውሎች እና የፖሊሲ ሁኔታዎች ሊደናቀፉ ይችላሉ, በሚቀጥለው ጊዜ "ይህ ምን ማለት ነው? ስለ ጤና መድሃኒት ፖሊሲ ቃል ወይም ሁኔታ ስለ መፍትሔዎ እዚህ ይገኛሉ.
ለጤና መድህን ፖሊሲ ውሎች መግለጫዎች ዝርዝር
ከታች የተዘረዘሩት የጤና ዋስትና ኢንሹራንስ ደንቦች አንድ ሰው የጤና ዋስትና ፕላን ምን ሊያደርግላቸው እንደሚገባ የበለጠ ለመረዳት ይረዳል.
አሁንም ቢሆን የእኛ ፈጣን ዝርዝር የበለጠ መረጃ እንዲፈልጉ, ስለ እያንዳንዱ ውል ጥልቀት ያለው መረጃ ለማየት አገናኞችን ጠቅ ማድረግ ይችላሉ.
የጋራ ኢንሹራንስ ትርጉም
ተባባሪ ኢንሹራንስ በተወሰነው የጤና እንክብካቤ ሽፋን መካከል ባለ ዋስትና እና የዋስትና ኩባንያ መካከል የተጋራው ወጪ ነው. ከተቀነሰ በኋላ የክፍያው መቶኛ ነው. የመተዳደር ኩባንያው በአብዛኛው ተከሳሽ ነው, ይህም የዋስትናው የተወሰነ መጠን የሚከፍል እና የዋስትና ኩባንያው ቀሪውን ይከፍላል. በጣም የተለመደው የጋራ ኢንሹራንስ ሽፋን 80/20 ነው. ይህ ማለት የኢንሹራንስ ኩባንያው የአሰራር ሂደቱን 80% ይከፍላል, እንዲሁም መድን ገቢው ሌላውን 20% እንዲከፍል ይጠየቃል. የጋራ ኢንሹራንስ ደንቦቹ ከተቀማጩ ጋር መደባለቅ የለባቸውም, ይህም የዋስትና ኩባንያው ከመክፈቱ በፊት የመድን ዋስትናው ለራሱ ይከፍላል.
የ I ንሹራንስ እንዴት እንደሚሰራ ምሳሌ ምሳሌ: ማርያም 80/20 የጋራ መድን ሽፋን አለው. የከፈለችውን 20% ትከፍላለች እና የኢንሹራንስ ኩባንያው ወጪዋን 80% ገንዘብ ይከፍላል.
የጋራ መድን ከትክክለኛ ሂደቱ ጋር እንዴት ይሠራል?
ተባባሪ ኢንሹራንስ ከተቀማጭ ጋር እንዴት እንደሚሰራ የሚያሳይ ምሳሌ እንደሚከተለው ይሆናል: የወጪውን ጠቅላላ መጠን ይወስዳሉ, ቅናሽ ይቀንሱ. የቀረዎት መጠን የጋራው ኢንሹራንስ ደንቡ በተግባር ላይ የሚውልበት መጠን ነው. ስለዚህ ለምሳሌ, $ 200 ዶላር ከ $ 200 ዶላር ጋር የተገናኘ እና 80/20 ተባባሪ ኢንሹራንስ ያለዎት 1200 ዶላር የህክምና ክፍያ ጥያቄ ካለዎት, እንደሚከተለው ይሆናል-የህክምና አገልግሎቶች ዋጋ መጠን (1200 ዶላር) ተቀናሽ ትርፍ ($ 200) = 1000 ዶላር ይቀራል.
በ 80/20 ተባባሪ ኢንሹራንስ ላይ በመመርኮዝ, 20% (200 ዶላር) ይሸፍናል እና የኢንሹራንስ ኩባንያ የጤና ጥቅማጥቅሞች እቅድ 80% (800 ዶላር) ይሸፍናል. በቀኑ መጨረሻ $ 400 ገዝተዋል, እና የጤና ኢንሹራንስ ክፍያዎችዎ አጠቃላይ $ 1200 ለመሸፈን $ 800 ዶላር ይከፍላሉ.
የዋስትና ጥቅሶችን ማብራራት
የጥቅማ ጥቅሞችን ማስተባበር የተለያየ ምንጭ ካለው ግለሰብ የጤና ኢንሹራንስ ጥቅማ ጥቅም በሚገኝበት ጊዜ, የጤና ኢንሹራንስ አገልግሎት ሰጪዎቹ የተለያዩ ሽፋኖችን ለመገምገም እና ከዚያም ክፍያዎችን እንደ ሁኔታው ያቀናጃሉ. የጤና ኢንሹራንስ አንድ ምንጭ ካለ ብቻ የጥቅማ ጥቅሞችን ማስተባበር ተግባራዊ አይሆንም ምክንያቱም ከ "ማመቻቸት" ጋር ሌላ የጤና እቅድ የለም.
የዋስትና ማስተባበሪያ ምሳሌዎች
ምሳሌ 1 የጥቅሞች ማስተባበያ እና በዓመት ከፍተኛ ገደቦች
የሜሪም የጤና ኢንሹራንስ ፕላኔቶች ለአንድ ዓመት አመት ለፒሚዮቴራፒ ይከፈላሉ, ነገር ግን ከባለቤቷ ጆናታን እቅድ በተጨማሪ ከሥራው ጋር የጤንነት ዋስትና ዕቅዱን $ 500 ዶላር ይከፍላሉ. ሜሪ በሁለት እቅዶች ትሸፍናለች. በዚህ ሁኔታ የጤና ኢንሹራንስ ኩባንያው እያንዳንዱ እቅድ የአገልግሎቱን የተወሰነ ክፍል እንደሚከፍል ለማረጋገጥ ጥቅሞችን ያስተባብራል. አንዴ ዕቅድ አንዴ ካለቀሰ እና ዓመታዊ ገደብ ላይ ቢመታች, አሁንም በጆንታተን እቅድ ስር ሽፋን ማግኘት ትችል ይሆናል.
ምሳሌ 2 - ጥቅማ ጥቅሞች እና የጋራ መድን ሽፋን
የሜሪ ዋናው የጤና መድን ድርጅቱ 80/20 የጋራ መድን ሽፋን ላይ የጥርስ ህክምና ጥቅሞች አሉት. በጆናታን እቅድ መሠረት ሁለት ዓይነት ኢንሹራንስ ስለምትኖር ዋናዋዋውሩዋ የመድን ሽፋንዋን 80% ይከፍላታል እና ቀሪውን 20% ከዋና የጤና ኢንሹራንስ አቅራቢዋ (ጆናታን እቅድ) ትወስዳለች. ምክንያቱም በሁለት እቅዶች መካከል ጥቅማ ጥቅም በመተጣጠፍ በሁለት ድብ (እቃ) ስር የተሸፈነ ስለሆነ, ከኪስ ምንም ገንዘብ አልጨረሰችም.
ምሳሌ 3 - ጥቅማ ጥቅሞች ባልተለመዱ ጥቅሞች ማስተባበር
የሜሪዋ የመጀመሪያዋ የጤና ኢንሹራንስ የ 80/20 ተባባሪ ኢንሹራንስ አለው, እና ሁለተኛ ታካሚው በጆንታንተን አማካይነት የ 80/20 ተባባሪ ኢንሹራንስ ጭምር አለው. የማሪ (Mary) እቅድ 80% ከከፈለች በኋላ, ሁለተኛውን የሽያጭ ተኪ የ 80% ድርሻውን ለመክፈል ማናቸውንም የሽያጭ ድርሻውን አይከፍልም.
የማርያም ዋና አገልግሎት አቅራቢ የ 50/50 ተባባሪ ኢንሹራንስ ካለው እና የጆታተን እቅድ የ 80/20 ተባባሪ ኢንሹራንስ ካለው, የዋስትና ማስተባበሪያው ከሜሪም ዕቅድ 50% ገንዘብን ያስከትላል, ከዚያም ቀሪው 30% ጆንታን የጤና ኢንሹራንስ (ወይም ለጤና ጥቅሞች ሁለተኛው የጤና መድን ሽፋን). አጠቃላዩ ማርያም ሁልጊዜ የማይሽር አንቀጽን 80% ያገኝበታል, እና የጥቅማጥቅ ብዜቶች የሉም.
የጋራ ክፍያዎች ትርጓሜ
የጋራ ክፍያ ማለት የተወሰኑ የህክምና አገልግሎቶችን በሚቀበሉበት ወቅት እንዲከፍሉ የሚፈለገው የተወሰነ መጠን ነው. የትኛው የህክምና አገልግሎት ምን ያህል የጋራ ክፍያዎች እንደሚያስፈልግ የጤና ኢንሹራንስ ፖሊሲዎ ይወሰናል. የጋራ ክፍያዎች አብዛኛውን ጊዜ በጤና እንክብካቤ ፕላን የተሸፈኑትን ሁሉም አገልግሎቶች አይተገበሩም, ስለዚህ ምን ዓይነት ወጪ እንደሚከፍሉ ወይም ሙሉ በሙሉ ወይም በከፊል ምን አይነት ዋጋ እንደሚከፍሉ ለማወቅ ስለፖሊሲዎ መረጃ ራስዎን ማወቅ አለብዎት. የጋራ ክፍያዎች አብዛኛውን ጊዜ ሐኪም ከሚጎበኙበት እና መድሃኒት በሚገዙበት ጊዜ ነው. አንዳንድ ሰዎች የግብይት ክፍያው እንደ ተቀናሽ ሂሳብ አንድ አይነት ናቸው ነገር ግን ክፍያው እና ተቀናሽ ሥራው የተለያዩ ናቸው.
በጤና ኢንሹራንስ ውስጥ የተጣራ ትርጓሜ
ክፍያው የሚያመለክተው የዋስትናው ገንዘብ ከመክፈያው በፊት ወጪውን ለመሸፈን የሚያስችል የገንዘብ መጠን ነው.
የጤና ኢንሹራንስ የተወገደ ምሳሌ
ጆን የጥርስ ህክምና ጥቅማጥቅሞች የተወሰነውን የ $ 50 ተቀናሽ አለው. የኢንሹራንስ ኩባንያው ጥያቄውን ለኢንሹራንስ ኩባንያው ሲያቀርብ $ 475 ዶላር ሲሆን $ 425 ዶላር ብቻ መክፈል አለበት. ምክንያቱም ለመጀመሪያው $ 50 ተጠያቂው እሱ ነው. ከአንድ ወር በኋላ የጥርስ ሀኪሙ ሌላ ቀጠሮ አለው. ሌላ 475 ዶላር ያስወጣል. ሆኖም ግን, ዓመታዊ ተከፋይነቱን ቀድሞውኑ ስለከፈለ, ለ 475 ዶላር ገንዘብ ይከፍላሉ. ይህ ምሳሌ የተቀናጀውን ድርሻ ብቻ ለማሳየት ስለሚያበቃ ይህ ተባባሪ ኢንሹራንስ ግምት ውስጥ አያስገባም. ክፍያው ከተከፈለ በኋላ ለአዲሱ የፖሊሲ ቃል እንደገና ተግባራዊ አይሆንም.
ተቀናሾች በአንድ የጤና ኢንሹራንስ ፖሊሲ ውስጥ በሁሉም ሽፋኖች ላይ አይተገበሩም, እና በተመሳሳይ መምሪያ ውስጥ ባሉ ሽፋኖች መካከል ልዩነት ሊኖራቸው ይችላል. ለምሳሌ አንድ ሰው በራዕይ ላይ ዜሮ ቅናሽ ሊኖረው ይችላል, ነገር ግን በጥርስ ላይ $ 50 ተቀናሽ ሂሳብ, እና በመድሃኒት ምንም ተቀናሽ አይሆንም. ተቀናሽ ሂሳቡ ብዙውን ጊዜ እንደ ዓመታዊ መጠን ይታያል, ስለዚህ ፖሊሲው ሲታደስ, ተቀናሹ እንደገና በተግባር ላይ ይውላል. እንደ ዶክተር ወደ ጉብኝት አንዳንድ አገልግሎቶች መጀመሪያ ላይ ተቀናሽ ክፍያውን ሳያሟሉ ሊገኙ ይችላሉ. አብዛኛውን ጊዜ የተለያየ የተቀናጁ ግለሰብ ተቀንሶ እና አጠቃላይ የቤተሰብ ቅናሽ መጠን አለ.
የሁለት ሽፋን ትርጉም
ሁለቱ ሽፋን በሁለት የጤና ኢንሹራንስ እቅዶች, ወይም እንደ ጥርስ የመሳሰሉ የጤና ህክምና መርሃ ግብሮች ሲሸፈኑ ነው. አንድ ሰው በሁለት የጤና ኢንሹራንስ ዕቅዶች ሊሸፈን ይችል ይሆናል ነገር ግን ለአንዳንዶቹ ቀዳሚ የሥራ ድርሻ ብቻ ነው. ዋና ተቀጣሪው (ዋ) በፖሊሲው ላይ ዋስትናው የተሰየመ ሰው ነው. ዋናው ተያያዥ ሞግዚት እርስዎ እንደ ዋና ተቀጣሪነት ያረጋገጠ የጤና ኢንሹራንስ ኩባንያ ነው. ዋነኛው ተቀዳሚ አገልግሎት አቅራቢዎች ጥቅሙን ለማቀናጀት ወሳኝ ሚና የሚጫወቱት እነማን ናቸው? ምክንያቱም ዋናው ተጓዳኝ ድርጅት ጥቅማ ጥቅሞችን በማቀናጀቱ ዋናው ግዴታ ነው. ከአንድ በላይ ጥቅማ ጥቅም በሚሰጥ እቅድ ውስጥ አንድ ሰው ዋና ተቀጣሪ ሆኖ ከተገኘ, በነዚህ ጥቅማ ጥቅሞች ቅንጅት ስር ያሉ ደንቦች እያንዳንዱ ኢንሹራንስ የሚከፍልበትን ቅደም ተከተል ያካትታል. በተጨማሪም የተጨማሪ ጥቅሞችን ማስተባበር ይመልከቱ.
የሁለትዮሽ ጥቅሞች
ከላይ በ ምሳሌ 3 E ንደተገለጸው A ንድ ሰው ሁለት የጤና ዋስትና ፕላኖችን የሚሸፍን ከሆነ, E ነዚህም በዋና ተላላፊው መስሪያ ቤት መከፈል E ንደሚቆም, ለምሳሌ ከ A ጠቃላዩን A ስተዳደር A ስተያየት በኋላ ሁለተኛውን A ቅራቢያው ወደ ውስጥ ገብቶ መክፈል ይችላል. ልዩነት. ይህ ነጋዴውን ለመክፈል የማይከፈልበት ሲሆን ይህም ከፍተኛ ጥቅም ያስገኛል.
የመገለጫ ፍቺዎች
የማይካተቱ ነገሮች የኢንሹራንስ ፖሊሲ አይሸፍኑም.
የጸጋ ጊዜ ትርጉም
የጤና ኢንሹራንስ ግሬድ ጊዜ የመድን ሽፋን ኩባንያው የፖሊሲው ባለቤት መክፈያ ጊዜ ከመሰረዙ ወይም ከተሰረዘበት ቀን በኋላ የጤና ኢንሹራንስ ክፍያውን መክፈል ያለበት ጊዜ ነው. እያንዳንዱ የጤና ኢንሹራንስ ፖሊሲ የተለያዩ ነው, በውሉዎ ውስጥ ያለውን ውል ያረጋግጡ እና ያረጋግጡ. ተጠንቀቅ, የዋስትና ኩባንያው ክፍያውን እስኪከፈል ድረስ በጸጋ ጊዚያት ውስጥ ላሉት የይገባኛል ጥያቄዎች ክፍያን ለመክፈል ሊመርጥ ይችላል.
የኦባማ ኮር ግሬስ ዘመን
AMA መሰረት, በቅድሚያ የህክምና ክሬዲት የሚያገኙ እና ሙሉውን የጤና ኢንሹራንስ ክፍያ የሚያሟሉ ሰዎች በ Obamacare ወይም በተመጣጣኝ የጤና እንክብካቤ አንቀጽ ህግ (ACA) የሚቀበሉ እና ሙሉውን የጤንነት ኢንሹራንስ ክፍያ የማይፈጽሙ ሰዎች ወደ የ 90 ቀን የእፎይታ ጊዜ ውስጥ ይገባሉ, መመሪያቸው. በ 90 ቀን የእፎይታ ጊዜ ውስጥ ሙሉውን ክፍያቸውን የማይከፍሉ ከሆነ, ሽፋንዎ በተሰጠበት የዕረፍት ጊዜ የመጀመሪያው ወር መጨረሻ ቀን ሊሰረዝ ይችላል. ክፍያው ከመከፈላቸው በፊት በሁለተኛው ወይም በሦስተኛው ወር ውስጥ የይገባኛል ጥያቄ ካላቸው, የጤና ኢንሹራንስ ክፍያው ሙሉ በሙሉ እስኪከብር ድረስ የጤና እንሹራሹ ክፍያን ሊተውለት ይችላል, ከዚያም ሙሉ ክፍያ ከተቀበለ ብቻ ይክፈሉ. በጸጋ ጊዜ ውስጥ. ይሁን እንጂ ክፍያው ከማብቂያው ጊዜ ማብቂያ በፊት መቅረብ አለበት ወይም የይገባኛል ጥያቄው ውድቅ ሊሆን ይችላል.
የህይወት ዘመን ከፍተኛ ፍቺ
ይህ የጤና ዋስትና ኢንሹራንስ ለህይወቱ በሙሉ የሚከፈለው የገንዘብ መጠን ነው. ለግለሰብ የህይወት ዘመን ከፍተኛውን እና የቤተሰብ የህይወት ዘመን ከፍተኛ ይሁኑ.
ከኪፖል ውጭ ያለ ትርጉም
ከኪስ ውስጥ የተጠቃለለ የዋስትና ክፍያ ነው. ከኪስ አውሮፕላን ወጪ አንድ ላይ የጋራ ክፍያዎች, ተቀባዮች ወይም ተቀናሾች ናቸው. በተጨማሪም, በየዓመቱ ከኪስ የሚወጣው ከፍተኛ ኪስ ውስጥ ጥቅም ላይ ሲውል, ይህ ዋስትና ሙሉውን ዓመት ከኪስዎ ውስጥ ምን ያህል መክፈል እንዳለበት የሚያመለክት ሲሆን, ይህም ፕሪሚየም ሳይጨምር ነው.
ቀደም ሲል የነበሩትን ሁኔታዎች ፍቺ
ቀድሞውኑ የነበረ ሁኔታ የጤና ኢንሹራንስ ዋስትና ከመጀመሩ በፊት የነበረ የጤና ሁኔታ ነው. አንዳንድ እቅዶች ቀደም ሲል የነበሩትን ሁኔታዎች ይሸፍናሉ, ሌሎች ደግሞ ሙሉ በሙሉ ሊያስወግዷቸው ይችላሉ. ቀደም ሲል የነበሩትን ሁኔታዎች አንዳንድ ጊዜ ከመጠባበቂያ ጊዜ በፊት ሊጠብቁ ይችላሉ, ሌላ ጊዜ ግን ሙሉ በሙሉ ይገለላሉ.
የመቆያ ጊዜ ትርጉም
ይህ አንድ ጊዜ የተወሰኑ የጤና ኢንሹራንስ ሽፋን እስኪያገኙ ድረስ መጠበቅ አለበት.