HMO, PPO, ወይም POS? የትኛው እቅድ ለእርስዎ ትክክል ነው?
ከቀጣሪዎ የትኛው የቡድን ጤና እቅድ የሚመርጡትን ውሳኔ ውሳኔ ላይ ይሳተፉ? ከሶስቱ የተያዙ ሦስት የእንክብካቤ እቅዶች (HMO, PPO, ወይም POS) መምረጥ ምርጫ ሊኖርዎት ይችላል. እነዚህ ሁሉ እቅዶች የተሟላ የጤና እንክብካቤ ሽፋን የሚሰጡ ቢሆንም እያንዳዱ እቅድ በእያንዳንዱ እቅድ ውስጥ ልዩነት አላቸው. በጤና እንክብካቤ ዕቅድዎ ላይ ውሳኔ ከማድረግዎ በፊት, በእያንዳንዱ የአቅርቦት ዋጋ ላይ በደንብ ማወቅ ይፈልጋሉ.
የመረጡት እቅድ በግለሰብ ፍላጎቶች, የጤና መገለጫዎችዎ እና በገንዘብ ጉዳዮች ላይ የተመሰረተ መሆን አለበት.
የጤና ጥገና ድርጅቶች (HMOs)
የጤና ማኔጅመንት ድርጅት (ኤችአርኤ) በአንድ የተወሰነ የጂኦግራፊ ክልል ውስጥ በፈቃደኝነት ለሚሰሩ የበጎ አድራጎት ባለሙያዎችን በቅድመ-ክፍያ አገልግሎት የሚሰጥ ስርዓት ነው. HMOዎች የመከላከያ ክትትል እና ጤናማ የኑሮ ዘይቤዎች ላይ ያተኩራሉ.
የሙያ አገልግሎት ሰጭዎች ምርጫ
HMO በደመወዙ ሐኪሞችና ሠራተኞች እና / ወይም ኮንትራክተሮች, ሆስፒታሎች እና ሌሎች የህክምና ባለሙያዎች ሽፋን ይሰጣል. አባሎች (ታካሚዎች) ከ HMO ጋር ግንኙነት ካላቸው አቅራቢዎች እንክብካቤ ማግኘት ይጠበቅባቸዋል. አብዛኛዎቹ የ HMO ኦፊስ ቦታዎች በሜትሮፖሊታንት አካባቢ በአንጻራዊነት የተገደበ ጂኦግራፊያዊ አካባቢን ያካሂዳሉ. ከ HMO የተለየ አካባቢን ማግኘት ያስፈልግዎታለን, ድንገተኛ በሆነ ሁኔታ ላይ ብቻ ይቀርብልዎታል.
ከኪሳራ ውጪ ወጪዎች
HMOs በተለምዶ መደበኛ የወር ደመወዝ ክፍያ ያካሂዳሉ.
በሌሎች የእቅዶች ዕቅድ, ወርሃዊ ፕራይም ይከፈላል, ነገር ግን ሁሉም አገልግሎት ሰጪዎች ይከፈላሉ. HMO ለአቅራቢዎች በቀጥታ ይከፍል እና በአንዳንድ ሁኔታዎች አቅራቢዎች ለቤት ጉብኝት ትንሽ አነስተኛ ቅናሽ / ኮምፒተር ሊሰበስቡ ይችላሉ.
የወጪ ቁጥጥር
አንድ የኤችአይቪ / ኤም.ዲ.ኤም መከላከያ ክብካቤ አፅንዖት ይሰጣል, እናም "ሐኪሞች" ከመጠን በላይ "ምርመራዎችን ወይም ህክምናዎችን ለማዘዝ ማበረታቻ የላቸውም.
በአንዳንድ ሁኔታዎች, የ HMO ማእከላት ወጪ ቆጣቢ በሆነ ሁኔታ ከተሰራ ሐኪሞችና ሌሎች የህክምና ባለሙያዎች ጉርሻ ሊቀበሉ ይችላሉ. በአንዳንድ መድሃኒቶች ላይ የተወሰኑ አሰራሮችን በመተግበር ወጪዎችን ለመቀነስ አስፈላጊውን ትኩረት ሰጥቷል. በሽተኛውን ወደ ሆስፒታል ማስታወቅ.
በር ጠባቂዎች
ከታሪክ አኳያ የኤም.ኢ.ኦ.ኦ (ኦ.ዲ.ኤ) አባላት እያንዳንዱን አባል << ዋና ጠባቂ >> አድርገው ይመድባሉ. በቅርቡ ደግሞ አንዳንድ የኤችአይኤም ኦ አባላት የኤችአይቪ ኔትወርክ ባለሙያዎችን በቀጥታ እንዲያገኙ ያስችላቸዋል. ይህ የዋና ተቆጣጣሪ የመድን ባለአድርን ክብካቤ ያደራጃል እና ዋስትና ያለው ግለሰብ ወደ ልዩ ባለሙያተኛ መሄድ, ወደ ሆስፒታል መግባት, ወዘተ.
PPACA ተመዝጋቢው የበይነ-ቁጥራቸውን እንዲመርጥ ይደረጋል.
የመከላከያ ጥንቃቄ
HMOዎች በአጠቃላይ ለክትባት እና ለተለመዱ አካላዊ ሙሉ ሽፋን ያጠቃልላል.
የይገባኛል ጥያቄዎች ሂደት
ሁሉም የዕቅድ አውጭዎች ኮንትራቶችን በሚያቀርቡበት ጊዜ ለ HMO በቀጥታ ይከፍላሉ. በብዙ ሁኔታዎች, HMO የአቅራቢ ድርጅትን ይቀጥራል, ስለዚህ የይግባኝ ሂደት አስፈላጊ አይደለም. HMOs በተለያየ ድርድር ውስጥ በተለያዩ ውጫዊ መንገዶችን ይከፍላሉ.
የተመረጡ የአጋር ድርጅቶች (PPOs)
የተመረጡ የችግር ተቋማት ድርጅቶች ከተለመደው ዋና የሕክምና እቅድ ጋር የሚመሳሰሉ ናቸው, ለምሳሌ PPO ከዋነኞቹ የሕክምና መስጫዎች "ተመራጭ አቅራቢዎች" ዝቅተኛ ወጪን ለማሟላት.
አገልግሎት ሰጪዎች በተለምዶ ክፍያውን ለገቢ አገልግሎት ይሰጣሉ. እያንዳንዱ ክፍለ ሀገር PPOs ን ይቆጣጠራል, እና የኢንሹራንስ ኩባንያዎች አብዛኛዎቹ PPO ኦች አላቸው.
የሙያ አገልግሎት ሰጭዎች ምርጫ
የ PPO ጥቅማ ጥቅም መዋቅሩ ከባህላዊ የህክምና እቅድ ጋር በጣም ተመሳሳይ ነው. የተመረጡ ሀኪሞች, ሆስፒታሎች, ወዘተ የመሳሰሉ የመረጃ አቅራቢዎች አሉ, ነገር ግን የመድን ዋስትና ያላቸው ሰዎች እንክብካቤውን ለመቀበል ከኔትወርክ ውጭ የመሄድ አማራጭ አላቸው. ነገር ግን የመድን ባለአድርጉ ከገቢው ውጭ ከሆነ, ዋስትና ያለው ሰው ከኪስ የሚያወጣው ወጪ ከፍ ያለ ሊሆን ይችላል.
ቅድመ ማረጋገጫ ቅድመ ሁኔታዎች
ብዙውን ጊዜ የ PPO ከሆስፒታል ውስጥ ሆስፒታል ከመውጣቱ በፊት, የተመላላሽ ታካሚዎች, ወዘተ.
ከኪሳራ ውጪ ወጪዎች
መድን ገቢው እንደ ፒኦፒ አባል አባል ወሩ ወርሃዊ ደመወዝ ይከፍላል. በተጨማሪም, የጋራ ተቀናሾች, ተቀባዮች እና ተቀናሾች ማለት ደንቦቹ ናቸው.
የዋስትናው ከኔትወርክ ውጭ ወዳለ አቅራቢው ከሄደ, የድንጋዩ ክፍያ እና ምናልባትም ተባባሪ እና ተቀናሽ ተቋም በቅድሚያ የጤና እንክብካቤ አቅራቢዎች ዝርዝር ውስጥ ለሆነ ሕክምና ከፍ ያለ ይሆናል.
የመከላከያ ጥንቃቄ
ከቅርብ ዓመታት ወዲህ, የ PPOዎች የመከላከያ ክትትል አገልግሎቶችን እየጨመሩ ቢሆንም እንደ HMO እቅዶች ግን አጠቃላይ አይደሉም.
የይገባኛል ጥያቄዎች ሂደት
የኔትወርክ A ገልግሎቶች A ገልግሎት የሚሰጡ ከሆነ, A ገልግሎት ሰጪዎች ከ PPO ጋር የይገባኛል ጥያቄ ያቀርቡላቸዋል አቅራቢዎች
በአደጋው ላይ የተቀመጠው ጥያቄ የአቤቱታ ጥያቄውን በአግባቡ ከመጠየቅ በፊት የአመልካቹን ፈቃድ ከማጣራት በፊት የአመልካቹን የመንገድ ውስጣዊ ሁኔታ ውስጣዊ ሁኔታ ያጠቃልላል.
የአገልግሎት ማቅረቢያ ዕቅድ (POS)
የአገልግሎት መስጫ ካርታ (POS) የ HMO እና የ PPO ድብልቅ ናቸው. በጣም የተለመደው የ POS ዓይነት "HMO" ሲሆን ይህም የ HMO አባሎች ከ HMO አውታር ውጭ እንዲሄዱ እና ከፍተኛ የ "የኮሚኒቲ" መቶኛ ይከተላሉ. አነስተኛ የሆነው የ POS እሴት እንደ PPO የሚሰራ "ፔሮጀክቲቭ ፓስፖርት" ነው. ይህም አባል ያልሆኑ የአካል ጉዳተኞች አገልግሎት አቅራቢዎችንም ጨምሮ ዋናው የሕክምና ባለሙያ እንደ ጓንት ነው.
የሙያ አገልግሎት ሰጭዎች ምርጫ
በእያንዳንዱ የ "ፕሌስ ፕላን" ዕቅድ ውስጥ የመድን ሽፋን ያላቸው ግለሰቦች እንክብካቤውን ለመቀበል ከኔትወርክ ውጭ የመሄድ አማራጭ አላቸው. ነገር ግን የመድን ባለአድርጉ ከገቢው ውጭ ከሆነ, ዋስትና ያለው ሰው ከኪስ የሚያወጣው ወጪ ከፍ ያለ ሊሆን ይችላል. አንድ የበር ጠባቂ ከዕቅዱ ውጭ ያሉ ልዩ ባለሙያተኞችን ሊገድብ ይችላል.
ቅድመ ማረጋገጫ ቅድመ ሁኔታዎች
የ POS ዕቅድ ብዙ ጊዜ ከሆስፒታል ውስጥ ህክምና ከማድረግዎ በፊት, ከሆስፒታል ህክምና በፊት ወዘተ.
ለተመዘገበው ዋጋ
የ HMOs እና PPOs ጥምረት ከሆኑ, የ POS አቅራቢዎች ለወሳቦቻቸው ወርሃዊ ደመወዝ, እንዲሁም ለአካለ ስንኩላን ሐኪሞች በሚጎበኙበት ጊዜ አነስተኛ የግብሩን ክፍያዎች ይከፍላሉ. ተመጣጣኝ ዋጋዎች በተወሰነው እቅድ መሰረት ሊተገበሩ ይችላሉ. ኮምፓውሲዩተሮች ከኔትወርክ ውጭ አገልግሎት ሰጪዎች ሊተገበሩ ይችላሉ.
የመከላከያ ጥንቃቄ
POS የእንክብካቤ መከላከያ አገልግሎትን ሊያካትት ይችላል ነገር ግን እንደየ POS ዕቅድ ሊለያይ ይችላል.
የይገባኛል ጥያቄዎች ሂደት
የኔትወርክ A ገልግሎቶች A ገልግሎት የሚሰጡ ከሆነ, A ገልግሎት ሰጪዎች ከ PPO ጋር የይገባኛል ጥያቄ ያቀርቡላቸዋል የአገልግሎት አቅራቢዎች የይገባኛል ጥያቄያቸውን እንዲያቀርቡ የመድን ሽፋን ከዋለ የውል መጠየቂያ ሃላፊነት ሊሆን ይችላል, ምንም እንኳን አቅራቢው ጥያቄውን በቀጥታ ከፋርማሲው እንዲያደርግለት ፈቃድ ማግኘት ይችላል.
COBRA
COBRA በተመረጡት የጤንነት እንክብካቤ እቅዶች ውስጥ ካልተመዘገበ, "የብቃት ክስተት" ለሚያሳዩ ሰዎች, COBRA, በ 1985 የተጠቃለለው የኦምኒቤስ በጀት ማስታረቂያ ድንጋጌዎች ሰራተኞችን እና የተወሰኑ ጥገኞችን የሚወስዱት የአንድ ቡድን የህክምና ወጪ ኢንሹራንስ ያለመሳካት ማረጋገጫ እስከ 36 ወራት ድረስ ያለመኖር.
በዝግጅቱ ወቅት ላይ ሽፋኑ ከ 18-36 ወራት ሊቀጥል ይችላል. እንደዚህ አይነት ክስተቶች የሚከተሉት ናቸው:
- ከጅምላ ጥፋት (18 ወር) በስተቀር የትርፍ ሰዓት መቋረጥ.
- እሱ ወይም እሷ ለሽፋን ብቁ እንዳይሆኑ በሠራተኛው የስራ ሰዓት ውስጥ መቀነስ.
- በሠራተኛ ጤና, ፍቺ, ሕጋዊ መለያየት, ወይም ለሜዲኬር ብቁነት ምክኒያት በጡረታዎ ምክንያት ሽፋን መቀነስ.
- በተቀሪዎች ልጆች የተጠቆረ ሁኔታ (ለምሳሌ, ከፍተኛ የእድሜ ገደብ ማግኘት)
አንድ የብቃት ክስተት ከተፈጸመ, የሚከተሉት ግለሰቦች የቡድን ሽፋን ለመቀጠል ብቁ የሆኑ ግለሰቦች ናቸው:
- ሽፋን ያለው ሰራተኛ
- የአንድ የተወሰነ የአሠሪው ባለቤት
- የተሸፈኑ ሰራተኞች ጥገኛ ልጆችን
- አሠሪዎችን መከተል ለሰራተኞቻቸው ቀጣይ ሽፋን መስጠት አያስፈልግም-
- ከ 20 ሠራተኞች በታች ያላቸው አሠሪዎች
- አብያተ ክርስቲያናት
- የመንግሥት ቀጣሪዎች
አንድ ብቁ ሰራተኛ ከሁለት ቀናቶች በኋላ ወዲያውኑ በ 60 ቀናት ውስጥ በ COBRA ሥር የመቀጠል ሽፋን ሊመርጥ ይችላል:
- ግለሰቡ ሽፋን የሚሰጠው ቀን, ወይም
- የዕቅድ አስተዳዳሪው የመብት ተጠቃሚው የመቀጠል መብት ተጠቃሚ እንዲሆን የሚገልፀው ቀን
የፕሮጀክቱ አስኪያጅ ስለ ብቁ ተወዳዳሪ ዝግጅቶች በሚመለከት በ 14 ቀናት ውስጥ ለሁሉም ብቁ ተጠቃሚዎች ማሳወቅ ይጠበቅበታል. አንድ የብቃት ክስተት ሲኖር ቀጣሪው ለአስተዳደሩ ለማሳወቅ 30 ቀናት አለው. የ COBRA የምርጫ ጊዜ በእጩው ቀን ላይ የሚጀምር ሲሆን ተጠቃሚው የአስተዳዳሪው ማስታወቂያ ከተቀበለበት ቀን ጀምሮ ቢያንስ 60 ቀናት ውስጥ መሆን አለበት.
ምን ዓይነት የቡድን የህክምና ሽፋን ለመምረጥ ያስባሉ? የቤት ስራዎን መስራትዎን ያረጋግጡ እና በእያንዳንዱ እቅድ ውስጥ ምን እንደተካተተ ይገንዘቡ.
ይፋ ስለሚያደርገው መረጃ-መረጃው ለመረጃ አገልግሎት አላማ ብቻ እንደ መገልገያ ይቀርባል. የአንድ የተወሰነ ኢንቨስትመንት (ኢንቨስትመንት) አላማዎች, የኢንቨስትመንት አላማዎች, የችሎታ ማነስ ወይም የፋይናንስ ሁኔታ ሳይታሰብ የቀረቡ እና ለሁሉም ኢንቨስተሮች የማይመቹ ናቸው. ያለፉ ክንዋኔዎች ለወደፊት ውጤቶች ጠቋሚ አይደለም. መዋዕለ ንዋይ ማፍሰስ ዋናውን ገንዘብ ማጣትንም አደጋን ያካትታል. ይህ መረጃ ለማንኛውም የመዋዕለ ንዋይ ውሳኔ ለማንም አላማ ላይ መሰረት ያደረገ, እና መወገድ የለበትም. ማንኛውንም ኢንቬስት / ታክስ / ተከራይ / የፋይናንስ ዕቅድ ማገናዘቢያዎች ወይም ውሳኔዎች ከማድረግዎ በፊት ሁልጊዜ የራስዎን የህግ, የግብር ወይም የኢንቬስትመንት አማካሪ ይጠይቁ.